大柴胡汤

《金匮要略》

柴胡半斤（24g）黄芩三两（9g）芍药三两（9g）半夏洗，半斤（9g）

枳实炙，四枚（9g）大黄二两（6g）大枣擘，十二枚（4枚）生姜切，五两（15g）

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎。温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。

和解少阳，内泻热结。

少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

元·王好古：大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛，四症中或有一二尚在者乃是，十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心下痞闷，或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。（《此事难知》）

明·许宏：大柴胡汤中必用大黄，古方中又云，一方加大黄。汤中若无大黄，何得令大柴胡汤下之者。大柴胡汤治表邪生内实者，下之急也；小承气汤治里邪生内实者，下之缓也；大承气汤治里邪生内实者，下之急也；调胃承气汤乃缓其中而下之缓也；桃仁承气汤治小腹急结，血证之急也；抵当汤乃破血证之峻者；大陷胸汤乃通开破结之峻者；十枣汤乃破停饮、下水积之烈者也。（《金镜内台方议》）

明·吴崑：伤寒阳邪入里，表证未除，里证又急者，此方主之。表证未除者，寒热往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜又所以调中而和荣卫也。（《医方考》）

清·张璐：此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，或误下引邪内犯，而过经不解之证。故于小柴胡方中除去人参、甘草助阳恋胃之味，而加芍药、枳实、大黄之沉降，以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义，彼以桂枝、甘草兼大黄，两解太阳误下之邪；此以柴胡、苓、半兼大黄，两解少阳误下之邪，两不移易之定法也。（《伤寒缵论》）

清·柯琴：伤寒发热，汗出不解，十余日结热在里，心下痞硬，呕吐下利，复往来寒热，或妄下后，柴胡证仍在，与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬，是病在胃口而不在胃中，结热在里，不是结实在胃。因不属有形，故十余日复能往来寒热，若结实在胃，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；结热在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？……大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；降气有定局，故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减，岂知方者哉！（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）

清·汪琥：大柴胡汤即小柴胡汤加减。何为乎不留人参也？余答云，小柴胡汤中用人参者，乃辅正气以除邪气也；大柴胡汤证，为邪实而正未虚……故去人参而加大黄、枳实。并甘草亦恐其满中而不用。其留大枣者，和诸药之性也。其加芍药者，非酸以涌泻之意，取其和营而助阴也。况病热之人，止虞阴虚，勿虚阳损。（《伤寒论辨证广注》）

清·周杨俊：心下者，胸也。满且痛，不属有形乎？古曰实。实则当去，然何取于大柴胡汤？柴胡，表药也，非有外邪，无取两解。乃必出于此者，正以实则必满，按则必痛，以至内发热，津液耗而元气下陷，势所必致也。故仲景以柴胡升清阳为主治。而散满者，去热者，收阴者，下结者，各有分治。且兼姜、枣以益脾液，取意岂浅鲜哉！（《金匮玉函经二注》）

清·吕震：此小柴胡去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄，乃少阳、阳明合治之方也。往来寒热，热结在里，是邪已内实，因其内实而下解之，乃通以去塞之法也。心下痞硬，呕吐下利，是邪已内陷，因其内陷而下夺之，此通因通用之法也。表未罢仍主柴胡；里已实宜和枳实、大黄；不用人参、甘草者，惧其缓中而恋邪也；加芍药者，取其约营而存液也。（《伤寒寻源》）

清·吴仪洛：此汤治少阳经邪渐入阳明之府，或误下引邪内犯，而过经不解之证，故于小柴胡汤中除去人参、甘草，助阳恋胃之味，而加芍药、枳实、大黄之沉降，以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义，彼以桂枝、甘草兼大黄，两解太阳误下之邪；此与柴胡、黄芩、半夏兼大黄，两解少阳误下之邪，两不移易之定法也。（《成方切用》）

清·吴谦等：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻结热；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。（《医宗金鉴·删补名医方论》）

清·何秀山：少阳证本不可下，而此方于和解中兼以缓下者，以邪从少阳而来，渐结于阳明，而少阳证未罢，或往来寒热，或胸痛而呕，不得不借柴胡、生姜以解表；半夏、黄芩以和里。但里证已急，或腹满而痛，或面赤燥渴。或便秘溺赤，故加赤芍以破里急，枳实、生军以缓下阳明将结之热；佐以大枣，以缓柴胡、大黄发表攻里之烈性，而为和解少阳阳明、表里缓治之良方。（《重订通俗伤寒论》）

今·李畴人：寒热往来，胸下硬满，呕吐不止，甚至心烦便秘，是胃家热结已重，少阳证少，阳明证多。故宜去小柴胡之参、草，以免壅滞，而以柴胡、黄芩疏少阳来路之邪以清热，芍药助柴胡泄犯胃之肝邪以止呕，半夏和胃气之滞，枳实、大黄攻其满而清其热，生姜、大枣以恢复胃气之疲，则证可解。故大柴胡汤为胃病已重，少阳未尽之主方。（《医方概要》）

今·王邈达：发热汗出，谓发热，自汗出也。系伤寒已传阳明之候，再见呕吐，则更入少阳，且与阳明并病也。阳明之腑属胃，夫唯邪入胃腑而化热，故犯胃中则呕吐，犯上则痞硬，犯下则泄利，无非邪热入胃之所致，故宜攻下。然不用调胃承气而独任大柴胡，盖由呕吐一症，止见于太、少二阳，今既伤寒，又曰汗出，则知伤寒非太阳之伤寒，而呕吐为少阳之呕吐矣。故用姜、半扶胃阳以平呕，芩、芍抑邪热以止利，枳以消痞，枣以生津，然后使轻芳之柴胡策外，沉雄之大黄靖内，一切姜、半、芩、芍、枳、枣为佐辅以成功。其邪之在阳明、少阳者，均得而解散矣。方名大柴胡者，即由柴胡汤加芍药、枳实、大黄而扩之使大云。（《汉方简义》）

案1张琪治疗急性胰腺炎案

王某，男，42岁，某公司负责人。年8月19日初诊。

患者素有嗜酒史，1个月前突然上腹剧痛，夜间睡眠中痛醒，医院检查，经B超、CT确诊为急性胰腺炎，给予抗生素及阿托品、止痛药，经1周治疗痛稍缓解，但仍时有上腹部剧痛，经家属要求为之会诊。病患体消瘦，上腹痛，两胁痛彻后背，恶心，干呕，不欲食，体温38.5℃，大便秘，舌苔白燥，脉象弦数。经抗生素治疗1周，效不明显，病者要求中药治疗。据上述证脉分析，主症是大便秘，发热，舌苔燥，脉弦数。

辨证为肝热气郁，胃腑实热内结。宜大柴胡汤疏利肝胆，泻热和胃之法治疗。

［药用］柴胡25g，黄芩15g，大黄10g，半夏15g，金银花30g，大枣3枚，赤芍15g，连翘20g，牡丹皮15g，甘草15g，枳实15g，桃仁15g，生姜15g。

服药3剂，病人家属来询问，谓现大便已泻，所泻之便污秽稠黏，上腹痛大轻，体温36.4℃，病人现思食物，可否继服此方。

嘱继服3剂观察，大便所下稠黏污秽乃热邪下行之兆，但未转溏，邪热仍未净，故宜继续下之。再服药3剂后，病人在家属陪同下，自行来门诊，谓大便不仅未再下泻，日仅一行，转为正常便，上腹胁肋后背痛均除，能进饮食，舌苔转润，脉弦滑。原方去大黄，恐苦寒伤胃，加陈皮10g，砂仁10g，继续调理而愈。此病人经7天静脉点滴极贵之抗生素，住院10余天花费数千元，未效，仅服中药数剂而愈，可见中药不仅疗效卓越，而且有俭廉之特点。（《国医大师经方临证实录》）

案2周仲瑛治疗胆囊腺癌根治术后案

朱某，女，77岁。胆囊腺癌根治术后1个半月，胸胁闷痛，精神萎靡，面黄不华，大便或干、2~3天1次，稍有腹胀。舌红、苔薄黄，脉细滑。证属肝胆湿热郁滞，腑气不调。治以大柴胡汤加减。

［处方］柴胡、九香虫各5g，熟大黄6g，赤芍药、枳实、黄芩、法半夏、莪术、太子参、麦门冬、延胡索、神曲各10g，茵陈、全瓜蒌各12g，黄连3g。每天1剂，水煎服。二诊：服药2个月，胸胁闷痛缓解，食纳增多，大便每天1~2次，精神状态尚好，略有疲劳感，舌暗红有裂纹、苔薄黄腻，脉小滑。宗前方加桃仁、南沙参、北沙参、神曲、鸡内金各10g，泽漆、山慈茹各15g，肿节风20g，砂仁（后下）3g，青皮、陈皮各6g善后。（《国医大师经方临证实录》）

案3刘渡舟治疗精神分裂症案

曲某，男，27岁。初诊日期：年5月29日。其母代诉：医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为“精神分裂症”。刻下：患者精神不安，视、听、言、动，时慧时眯，烦躁而又善悲，五天彻夜不眠，大便数日来解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤。柴胡18g，黄芩10g，大黄2g，枳实12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大枣7枚。药服2剂，大便得下，烦躁得减，但舌苔尤未退净。又继服8剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。（《现代名医用方心得》）

案4岳美中治疗胁痛案

李某，女。患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，嗳气，脉象弦大。投以大柴胡汤加味。柴胡12g，白芍9g，枳实6g，大黄6g，黄芩9g，半夏9g，生姜15g，大枣4枚（擘），金钱草24g，滑石12g，鸡内金12g。

连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减，再进原方4剂，胁痛亦轻，唯微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。（《现代名医用方心得》）

案5王淑华治疗不寐案

孙某，女，38岁。

患神经衰弱10余年，常服镇静安神药，每晚能睡3~5小时，近1周因精神刺激，夜不能寐，于10月14日诊以“不寐”收入院。症见不思饮食，形瘦神疲，周身无力，舌淡苔薄黄，脉沉弦，每晚服3片安定仍不能入睡，头晕，嗜睡，大便不畅。诊为“不寐”证，系由虚热扰心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、朱砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖，症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减。柴胡10g，白芍15g，枳实10g，黄芩10g，大黄5g（后下），法半夏10g，柏子仁15g，夜交藤30g。

服3剂后，胸闷、心烦大减，每晚能睡2~3小时，守方续进5剂，大便每日畅行1次，余症缓解，停药观察3天，睡眠正常，痊愈出院。（《现代名医用方心得》）

版权声明

本文摘自《历代名医方论验案选》/胡方林，廖菁主编.—北京：中国医药科技出版社，.

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文中方药，非执业医师不可擅自服用，以免带来不良后果。

杏林墨香

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