对无颅内大血管闭塞的症状性颈内动脉闭塞患者，行早期血管成形术和支架植入术，技术成功率高，临床效果好，但存在一定的围手术期风险发生率和显著再狭窄率。

————摘自文章章节

研究背景

不伴有下游颅内大血管闭塞(LVO)的症状性颈内动脉闭塞(ICAO)患者的神经学表现和预后千变万化。脑灌注无异常的或异常较小的，往往无明显神经系统症状，复发风险也较低。然而，另一些患者脑血管储备处于临界，可表现为突发脑部严重缺血症状，常变现为反复TIA发作或进展性卒中。这些患者预后较差，神经功能缺损和永久残疾的发生率较高，复发风险也较大。

目前对有症状颈内动脉闭塞的治疗有多项选择，静脉溶栓和机械取栓是缺血性脑血管病急性发病的主要手段，然而只有少数患者在符合条件的时间窗内出现；外科血管再通术，颈动脉内膜切除术和颅外/颅内搭桥术没有显示出同样的益处；本研究主要探讨对无颅内大血管闭塞的颈内动脉闭塞进行血管内重建的可行性和安全性。

研究方法

这是一项回顾性队列分析，所有的数据来源于年11月至年4月单个临床中心的同侧颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中患者，如果术前血管造影显示有串联LVO或患者已知有慢性ICAO，则不纳入本研究。主要研究终点包括出院神经系统检查、术后梗死面积、3个月的功能预后和治疗效果的持久性（再狭窄率）。

血运重建病人的选择：血运重建或替代治疗方案是由卒中专业神经科医生和神经介入医生根据具体情况共同作出的。临床适应症为：(1)入院后24小时内突然出现严重同侧缺血性症状，但未出现相应的梗死灶(即临床影像学不匹配)；(2)临床症状不稳定，表现为反复发作、短暂发作和/或进展性症状。大多数患者在神经影像学表现为严重灌注不足，病例中同侧大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉(ACA)的通畅与否是决定进行血运重建手术的重要依据。

研究结果

共有例有症状的、血管造影证实无同侧颅内串联型病变的ICAO患者被纳入研究。入院NIH卒中量表（NIHSS）评分中位数为8。卒中严重程度以影像学的ASPECTS评分为基线(中位数9，灌注成像的不匹配率为93%，临床和影像学不匹配率为42%。

从症状开始到治疗的平均时间为25小时，92%的患者获得成功的血运重建。出院时，83%的患者NIHSS评分稳定/改善，3个月时65%的患者能生活独立（改良Rankin量表评分≤2）。最常见的并发症是远端栓塞（22%），其中16%需要动脉内治疗；1年的显著再狭窄率（≥70%）为15%。

表1.临床特征基线资料

注：临床影像学不匹配定义为NIHSS≥8且ASPECTS≥8或NIHSS≥4且ASPECTS=10。

图1.症状性颈内动脉闭塞术前术后示意图

图1(A-B)68岁男性，2天前出现左侧偏瘫伴构音障碍和忽视，临床症状逐渐好转，恢复至NIHSS评分3分。CT灌注表现右侧半球灌注明显减少，但无梗死。右侧颈总动脉造影显示ICA在其起源处闭塞，经颈动脉-眼动脉吻合使ICA远端充盈；(C)左颈总动脉造影显示向对侧有明显的代偿；(D)左侧椎动脉造影显示右侧P1段发育不全；(E-H)近端颈动脉再通后，发生远端栓塞，后采用直接抽吸开通栓塞的颈动脉末端。患者术后NIHSS为2，基于DWI的ASPECTS评分为9(尾状核梗死-1)，术后两天出院。

表2.功能和影像学结果

早期神经学和影像学结果

临床和影像学结果分析见表2。单变量logistic回归表明，年龄较小(或1.05;95%CI1.02~1.09)、基线脑卒中症状较轻(NIHSS8)、基线梗死面积较小与早期神经症状的改善显著相关。而在多变量分析中，只有年龄较小和梗死面积较小仍与早期神经症状的改善显著相关；新的或恶化的影像学相关危险因素包括：基线卒中症状较重NIHSS≥8，远端栓塞。调整这些因素，只有远端栓塞与新的或恶化的影像学表现仍有显著相关性。

长期随访结果

3个月的功能恢复结果显示：65%的患者功能独立(mRS0-2，n=69/)。与早期神经功能恢复相关的特征也是长期功能恢复结果的重要预测因素，包括年龄更小、基线卒中症状较轻(NIHSS8；ASPECTS评分较高)，无栓塞。多变量分析显示，只有NIHSS8，ASPECTS评分较高，无栓塞仍然显著。年龄是与死亡率相关的唯一显著因素。

不同时期的血运重建率差异显著，与我们的直觉相反的是，最近3年的血运重建率显著低于前9年。尽管如此，治疗时期（近三年或前9年）并没有显著影响早期神经系统改善、长期功能预后或死亡率(P分别为0.68、0.25和0.49)。

研究结论

本研究结果证实了血管成形术和支架植入术处理急性症状性ICAO的可行性和安全性，术中发生颅内大血管栓塞是术后恶化的高风险因素。本研究也首次证明单纯ICAO患者急诊行血管成形术能显著改善患者临床预后。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

卢旺盛教授

医院

张仕成医师

医院

审校

杨鹏飞副教授

医院

终审

刘建民教授

医院卒中中心

兼神经介入中心主任