今日来看一则膀胱癌病案：

首诊日期：-01-18

40岁左右、男性。反复排尿困难20年，发热五天。既往被诊断为膀胱癌，反复感染发热，本次为5天前出现发烧，最高达41度，服用了退热药以及八正散后依然出现反复高热，血常规是23.12*，CRP：.7mg/L，降钙素为1.61ng/ml，急症给予抗感染治疗，最后收入病房。

上午查体时为高热，39度，伴随症状出现尿频，尿灼热，腰酸胀，口干口苦喜冷饮，口淡，大便两天未解，小便频数，夜尿两到三次，小便浑浊，舌暗红偏干，苔黄腻，脉浮滑数。刻下：下睑偏暗红，手温有汗。

首先根据症状分析病机：

排尿困难，下焦、肾

发热，三阳、少阴、厥阴

41度高热，三阳居多，阳明居多

尿频、尿灼热，水热

腰酸胀，表束、肾、虚

口干口苦喜冷饮，少阳、阳明

大便2日未解，阳明燥结

夜尿2-3次，水饮

小便混浊，肾

舌暗红偏干，伤津、热

苔黄腻，水热

脉浮滑数，表证、水热

下眼睑红，血热

手温有汗，阳明热

复合病机：阳明水热，热重于水，偏于气分，稍入营血

处方：白虎加人参汤合《千金》三物黄芩汤合猪苓汤加减

生石膏30，知母20，炙甘草10，粳米10，南沙参10，生地黄20，黄芩20，黄连5，滑石10，泽泻10，赤芍10。

再看案主如何处方：

诊断是淋证，少阳阳明，用方是竹叶石膏汤。上午开始急煎，尽快服药后，到下午三点时，体温降至38.7度，晚上九点时体温再度上升至40.1度，当晚就加服一剂，第二天体温为37度，守方两剂。1月22日，守方四剂后没有再出现发热，但夜尿很多还有口渴，改方为千金石膏散，这个方是石膏和牡蛎两个药，服用这个方两三天后，发现又出现低热反弹，仍然有尿频与口干。1月26日调整方为黄芩加半夏生姜汤。1月29日复查血常规正常，到最后整个指标，包括CRP都下来了，最后安排出院。

按：本案抛开原发病，就是一个阳明水热证，并且根据症状来看，热盛于湿，热盛伤津，稍入营血分，所以治疗以寒清阳明气分热为主，苦泻阳明水为辅，兼以酸甘寒滋阴清血分热。选方白虎加人参汤合三物黄芩汤合猪苓汤，大剂石膏、知母，寒凉直折阳明气分热为主，黄芩、黄连苦泻阳明水热为辅，滑石、泽泻，专主下焦水热，生地、赤芍酸甘寒清血分热养营血、炙甘草、粳米、南沙参补中佐制佐助。

本案的热，不是单纯的阳明热，而是水热互结，因此在使用石膏剂的同时要加用芩连清水热，同时患者已有伤津入营表现，要辅以甘寒之品滋阴清热。另外，因患者有膀胱癌病史，易致正虚邪实，故使用大剂量苦寒药物的同时，需时时观察患者胃气强弱，若胃气大败，则需与参姜术附剂保胃气。

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作者简介：宦兆贵，男，（—），医院治未病科中医师，从事针灸、中医临床工作多年，潜心研究《伤寒论》、《金匮要略》，对六经辩证体系有着自己独到的见解，擅长从津液观整体观分析病情，并运用针灸和经典经方调理各种慢性病及亚健康状态。

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